Spørgeskema vedr. allergi, astma og luftveje

Udfyld venligst dette skema så præcist som muligt, print og underskriv.

Vedlæg kopi af journaloplysninger eller læge-/specialægeoplysninger.

1. Er der noget du er allergisk overfor?	JA , NEJ , VED IKKE
Hvis ja: Hvad?

2. Har du fået foretaget en priktest?	JA , NEJ , VED IKKE
Hvis ja: Hvad viste testen?

3. Tager du, eller har du taget medicin mod allergi?	JA , NEJ , VED IKKE
Hvis ja: Hvilket præparat?

4. Har du nogensinde fået konstateret astma?	JA , NEJ , VED IKKE
Hvis ja: Hvornår?

5. Har du på noget tidspunkt fået konstateret andre problemer med luftvejene?	JA , NEJ , VED IKKE
6. Har du nogensinde været behandlet med medicin mod astma?	JA , NEJ , VED IKKE
Hvis ja: hvilke præparater; og hvornår har du sidst?

7. Har du fået foretaget røntgenundersøgelse af lungerne?	JA , NEJ , VED IKKE
Hvis ja: Hvornår?

8. Har du fået fortaget lungefunktionsundersøgelse?	JA , NEJ , VED IKKE
Hvis ja: Hvornår?

9. Har du i forbindelse med sportsaktiviteter taget astmamedicin?	JA , NEJ , VED IKKE
Hvis ja: Hvornår?

10. Her kan du supplerende beskrive forhold omkring allergi, astma og dine luftveje:

CPR.NR.:
Navn:
Dato:
Underskrift: