Udfyld venligst dette skema så præcist som muligt, print og underskriv. Der skal vedlægges erklæring fra optiker eller øjenlæge med oplysninger om: 1. Dit syn UDEN korrektion. 2. Dit syn MED korrektion, og 3. Din korrektion (styrke) af briller/linser. Er du tidligere synsopereret, skal du sende kopi af journaloplysningerne sammen med skemaet. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
